Apotheek Portland
Home
Links
Nieuws
Pilservice
Incontinentiematerialen
Diabetesmaterialen
Diabetesservice
Zelfzorg en advies
Rondom zwangerschap
Tips voor op reis
Vacatures
Inschrijven / Wijziging doorgeven
Medicijn paspoort aanvragen
Medicijn gesprek aanvragen
Bijwerking melden
Klachten
Vragen?
Patiënten Login
Site info
 


Incontinentie

Wilt u online uw incontinentiemateriaal bestellen? Dat kan!
U kunt 24 uur per dag uw bestelling doen en het bestellen van producten gaat gemakkelijk en snel.

Vul hiervoor onderstaand formulier in.

Na aanvraag kunt u de artikelen de volgende werkdag ophalen. Moeten wij het voor u bestellen dan kan het 2 werkdagen duren.


   
Persoonsgegevens

Achternaam (*) Initialen (*)
Voornaam Geboortedatum (*)
Geslacht (*) Man  Vrouw
BSN / Sofinummer (*)


Adresgegevens

Straatnaam (*) Huisnummer (*)
Postcode (*) Plaats (*)
Telefoon E-mail (*)
Mobiel


Incontinentie materiaal

Merk Productnaam Maat Aantal verpakkingen

 
Opmerkingen/ Bijzonderheden
 
Bezorgen?
Ja Nee
 
Beveiligingscode (*) Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveiligingscode

Heeft u problemen met het versturen van dit formulier? Klik hier
 
(*) Deze velden zijn verplicht.

Powered by Pharmeon
Apotheek Portland • Langstraat 9 • 3162WC Rhoon • T 0104933355 • F 0104933359 •